Traitement SensiStop

 

Veuillez répondre au maximum de questions suivantes.

Nom du patient
Date de naissance (dd/mm/yy)
Quand l'allergie a-t-elle été diagnostiquée?
Par qui?	-SELECT- Médecin Spécialiste
Quels sont vos symptômes allergiques?
Traitement actuel/Nom du médicament
Date du début de traitement?
Ce médicament a-t-il fait disparaître vos symptômes?	-SELECT- Pas du tout Un peu Moyennement Totalement
Quel(s) autre(s) médicament(s) avez-vous essayé auparavant?
Depuis combien de temps avez-vous essayé d'autres médicaments?

Merci de votre aimable coopération.